Jak ocenić dowodowość suplementu: poziomy dowodów

Na etykiecie co drugiego suplementu widnieje napis „klinicznie udowodnione”. Ale między jednym badaniem na komórkach a dziesiątkami randomizowanych badań podsumowanych w metaanalizie jest ogromny dystans. Redakcja wyjaśnia, jak zbudowane są poziomy dowodów, z jakich klasyfikacji korzystają instytucje sportowe i jak w kilka minut ocenić, na ile uzasadnione są obietnice producenta.

Piramida dowodów: od opinii eksperta do metaanalizy

Medycyna oparta na dowodach szereguje badania według zdolności ochrony wniosku przed błędami i uprzedzeniami. W klasycznej postaci to piramida: na dole — opinie ekspertów, rozważania mechanistyczne oraz badania na komórkach i zwierzętach, wyżej — opisy przypadków, badania obserwacyjne, następnie randomizowane badania kontrolowane (RCT), a na szczycie — przeglądy systematyczne i metaanalizy RCT.

Logika jest prosta: im wyższy poziom, tym mniejsza szansa, że wynik tłumaczy się przypadkiem, różnicami między grupami czy oczekiwaniami uczestników. Randomizacja rozdziela znane i nieznane czynniki po równo między grupy, zaślepienie neutralizuje efekt placebo, a przegląd systematyczny zbiera wszystkie badania, a nie tylko wygodne.

Oksfordzkie Centrum Medycyny Opartej na Dowodach (OCEBM) proponuje bardziej szczegółową tabelę poziomów, gdzie szeregowanie zależy od rodzaju pytania: o skuteczność leczenia, diagnostykę, rokowanie czy szkodę. Do oceny suplementów najczęściej interesuje nas pytanie o skuteczność, więc najwyższym poziomem jest przegląd systematyczny badań randomizowanych.

Jednak piramida to tylko pierwsze przybliżenie. Źle przeprowadzone RCT może być mniej wiarygodne niż dobrej jakości duże badanie kohortowe, a metaanaliza słabych badań dziedziczy ich wady. Dlatego współczesne systemy oceniają nie tylko rodzaj badania, ale i jego jakość.

System GRADE: jakość, a nie tylko rodzaj badania

System GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), opisany przez Guyatta i współautorów (2008), stał się międzynarodowym standardem dla wytycznych klinicznych. Ocenia on pewność dowodów dla każdego konkretnego wyniku w czterech poziomach: wysoka, umiarkowana, niska i bardzo niska.

Dowody z RCT startują z poziomu wysokiego, ale mogą zostać obniżone z powodu ryzyka błędu systematycznego, niespójności wyników między badaniami, pośredniości (inna populacja czy punkt końcowy), nieprecyzyjności (szerokie przedziały ufności) i błędu publikacji. Badania obserwacyjne startują z poziomu niskiego, ale mogą zostać podwyższone, na przykład przy bardzo dużym efekcie czy zależności „dawka-odpowiedź”.

Dla konsumenta ważna jest idea GRADE: dowodowość ocenia się dla konkretnego wyniku. Suplement może mieć wysoką pewność co do jednego efektu (na przykład przyrostu siły) i bardzo niską — co do innego (na przykład „spalania tłuszczu”).

Jeszcze jedna ważna myśl: brak dowodów efektu nie równa się dowodowi braku efektu. Jednak ciężar dowodu spoczywa na producencie, który składa obietnice, a nie na kupującym.

Klasyfikacje suplementów sportowych: AIS i MKOl

Australijski Instytut Sportu (AIS) opracował praktyczną klasyfikację suplementów, którą wykorzystują organizacje sportowe w wielu krajach. Grupę A tworzą suplementy o dobrych dowodach do stosowania w konkretnych sytuacjach według odpowiedniego protokołu. Grupa B — te, które zasługują na dalsze badania i mogą być stosowane jedynie w ramach badania lub pod nadzorem. Grupa C — suplementy o słabych dowodach korzyści. Grupa D — substancje zabronione lub o wysokim ryzyku zanieczyszczenia substancjami zabronionymi.

Oświadczenie konsensusowe Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego dotyczące suplementów diety (Maughan et al., 2018) wyodrębniło niewielką liczbę suplementów, które mają wystarczające dowody bezpośredniego wpływu na wynik sportowy: kofeina, kreatyna, azotany (sok z buraka), beta-alanina i wodorowęglan sodu. Autorzy podkreślili przy tym, że efekt zależy od dyscypliny, protokołu i konkretnego sportowca.

• Monohydrat kreatyny:jeden z najlepiej zbadanych składników; oświadczenie pozycyjne ISSN (Kreider et al., 2017) podsumowuje dane o skuteczności i bezpieczeństwie.
• Kofeina:konsekwentny efekt ergogeniczny w badaniach wytrzymałości i intensywnych wysiłków.
• Azotany, beta-alanina, wodorowęglan:efekt zależy od czasu trwania i charakteru wysiłku.
• Większość „spalaczy tłuszczu” i „booterów testosteronu”:słabe lub sprzeczne podstawy naukowe.

Przegląd Międzynarodowego Towarzystwa Żywienia Sportowego (Kerksick et al., 2018) stosuje podobną logikę, dzieląc składniki na te, które mają mocne dowody skuteczności i bezpieczeństwa, ograniczone dowody, oraz te, dla których dowodów jest mało lub ich brak.

Na co zwracać uwagę w konkretnym badaniu

Po pierwsze — uczestnicy. Wynik uzyskany na nietrenujących studentach, pacjentach w podeszłym wieku czy osobach z niedoborem pewnego składnika odżywczego niekoniecznie przenosi się na trenującego sportowca z pełnowartościowym żywieniem.

Po drugie — punkt końcowy. Zmiana stężenia metabolitu we krwi czy aktywności genu to wskaźnik zastępczy. Dla sportowca znaczące są wyniki: siła, moc, czas na dystansie, skład ciała zmierzony wiarygodną metodą.

Po trzecie — wielkość i czas trwania. Badanie na 10–15 uczestnikach przez kilka dni może być przydatne do sprawdzenia hipotezy, ale wnioski z niego są niestabilne. Ioannidis (2005) wykazał, że małe próby, małe efekty i elastyczna analiza gwałtownie zwiększają prawdopodobieństwo wyników fałszywie dodatnich.

Po czwarte — finansowanie i konflikt interesów. Badanie sfinansowane przez producenta niekoniecznie jest niewiarygodne, ale wymaga szczególnej uwagi na projekt i niezależne odtworzenie wyników.

Lista kontrolna redakcji do sprawdzenia suplementu

Aby nie zgubić się w marketingu, proponujemy prosty algorytm. Nie zastępuje on dogłębnej analizy, ale pomaga szybko odsiać najbardziej nieuzasadnione obietnice.

1. Znajdź, na jakie badania powołuje się producent. Jeśli odnośników nie ma — to już jest odpowiedź.
2. Sprawdź, czy badano ludzi, a nie myszy czy komórki.
3. Upewnij się, czy badano właśnie ten składnik w tej samej formie i dawce co w produkcie.
4. Sprawdź, czy badanie było randomizowane, podwójnie zaślepione i kontrolowane placebo.
5. Poszukaj przeglądu systematycznego lub metaanalizy dotyczącej tego składnika.
6. Zobacz, czy składnik należy do grupy A klasyfikacji AIS lub jest wymieniany w konsensusie MKOl.
7. Dla sportowców przechodzących kontrolę antydopingową — czy produkt ma niezależną certyfikację potwierdzającą brak substancji zabronionych.

Jeśli suplement „oblewa” kilka punktów, najuczciwiej jest uznać jego efekt za nieudowodniony, nawet jeśli marketing brzmi przekonująco.

Warto pamiętać także o bezpieczeństwie. Nawet suplement z dobrymi dowodami skuteczności może być nieodpowiedni dla osób z pewnymi chorobami lub przy przyjmowaniu leków. Konsultacja z lekarzem czy dietetykiem sportowym pomaga uwzględnić indywidualne okoliczności.

Wreszcie podstawy naukowe stale się zmieniają. Składnik z grupy B dziś może za kilka lat przejść do grupy A — albo odwrotnie, stracić popularność po dobrej jakości badaniach z wynikiem negatywnym.

Wnioski redakcji

Ocena dowodowości suplementu zaczyna się od pytania „na czym opiera się obietnica”. Badania na komórkach i zwierzętach, pojedyncze niewielkie RCT oraz przeglądy systematyczne mają bardzo różną wagę.

Systemy GRADE, OCEBM, klasyfikacja AIS i konsensus MKOl dają praktyczne narzędzia, aby odróżnić dobrze uzasadnione składniki od marketingowych.

Suplementów o wysokiej dowodowości jest niewiele i są one zwykle proste i tanie. Dla większości „innowacyjnych” produktów uczciwa odpowiedź brzmi „dowodów jest za mało”.

Redakcja poleca również przeczytać nasze materiały o przeglądach systematycznych i metaanalizach, o efekcie placebo w sporcie oraz o tym, jak czytać badania na zwierzętach.

Bibliografia

1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926.
2. OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine; 2011.
3. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med. 2018;52(7):439–455.
4. Australian Institute of Sport. AIS Sports Supplement Framework. Canberra: Australian Sports Commission.
5. Kerksick CM, Wilborn CD, Roberts MD, et al. ISSN exercise & sports nutrition review update: research & recommendations. J Int Soc Sports Nutr. 2018;15(1):38.
6. Kreider RB, Kalman DS, Antonio J, et al. International Society of Sports Nutrition position stand: safety and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. J Int Soc Sports Nutr. 2017;14:18.
7. Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2(8):e124.